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El 16/05/2003 entró en
vigor la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. En ella
se regula por primera vez la relación clínica entre médico y paciente; dado
su carácter básico, se fijaron los mínimos a los que deben ajustarse las
Comunidades Autónomas. Es de resaltar la importancia que cobra la historia
clínica, pues, aunque para el consentimiento informado baste con la
información verbal, luego debe dejarse constancia de ello en la historia
clínica (artículo 15.2).
La importancia de esta norma radica en que, por primera vez, se aclara la
situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales
sanitarios (entre los que obviamente se incluyen los odontólogos y los
estomatólogos), de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias,
fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce
la Constitución. Los grandes campos que regula esta normativa son los
siguientes: Principios generales, Derecho de información sanitaria, Derecho
a la intimidad, Respeto de la autonomía del paciente, la Historia clínica y
el Informe de alta.
1.- Principios generales. La actividad encaminada a obtener, utilizar,
archivar, custodiar y transmitir la información y documentación clínica está
orientada por los principios de dignidad de la persona, respeto a la
autonomía de la voluntad de la persona, y respeto a la intimidad de la
misma.
En cuanto al consentimiento, y con carácter general, toda actuación
requiere el previo consentimiento del paciente una vez que éste haya
recibido una información adecuada. La forma del consentimiento será por
escrito cuando así se prevea en la ley. En lo relativo a las diversas
opciones clínicas, el paciente tiene derecho a decidir libremente después de
recibir la información adecuada. En lo concerniente a los datos sobre la
salud, el paciente tiene el deber de facilitar los datos sobre su estado
físico o sobre su salud, así como colaborar en su obtención.
2.- Derecho de información sanitaria. El paciente tiene derecho a conocer
toda la información que sobre su salud disponga el profesional o centro
sanitario, y a que se le respete su voluntad de no ser informado. En este
supuesto se hará constar su renuncia por escrito, sin perjuicio de la
necesidad de obtener su consentimiento para la intervención, como se verá
más adelante.
¿Cómo debe ser la información que se da al paciente sobre el estado de su
salud?: Como regla general de carácter verbal, dejando constancia de la
misma en la historia clínica. El profesional que atienda al paciente será
también responsable de informarle.
¿Qué comprenderá como mínimo la información asistencial?: La finalidad y
naturaleza de cada intervención, los riesgos y sus consecuencias.
En cuanto a los requisitos de la información que se facilita al paciente,
debe ser verdadera, comprensible para las posibilidades del paciente, y
adecuada para ayudarle a tomar una decisión libre. En caso de menores o
incapaces, la información también debe facilitarse a sus representantes
legales. Puede limitarse por necesidad terapéutica, aunque deberá hacerlo
constar en la historia clínica y comunicar su decisión a las personas
vinculadas al paciente.
3.- Derecho a la intimidad. Los datos referentes a la salud del paciente son
confidenciales, nadie puede acceder a ellos sin estar autorizado, y el
centro sanitario deberá adoptar las medidas necesarias.
4.- Respeto a la autonomía del paciente. El paciente, una vez recibida la
información asistencial y valoradas las opciones facilitadas, deberá
expresar libre y voluntariamente su consentimiento a la actuación.
El consentimiento al tratamiento será, por regla general, verbal.
Supuestos en los que el consentimiento debe ser por escrito: a)
Intervención quirúrgica; b)
Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos invasores; c) En
general, procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El documento en
el que se recoge el consentimiento tendrá información suficiente sobre el
procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
Supuestos en los que no es preciso el consentimiento para intervenciones
clínicas indispensables: a) Cuando haya riesgo para la salud pública; b)
Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, si fuera
posible, a las personas vinculadas a él.
El consentimiento del paciente lo otorgará su representante en los
siguientes casos: a) Cuando su estado físico o psíquico no lo permita; b)
Cuando esté incapacitado legalmente; c) Cuando sea menor de edad y no sea
capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervención. Es necesaria en cualquier caso ser escuchada la opinión del
menor si éste tiene doce años cumplidos.
Información básica para emitir el consentimiento: Su contenido será el
siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la
intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las
circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos
probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de
la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; d) Las
contraindicaciones.
Regla general: Cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención,
más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente,
debiendo el profesional ponderar esa circunstancia.
5.- La historia clínica. Constituye una obligación del profesional, y a la
vez un derecho del paciente, que se incorpore en la historia clínica toda la
información que se considere trascendente para el conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud del paciente. De toda la información
obtenida en todos los procesos asistenciales debe quedar constancia por
escrito o en el soporte técnico más adecuado.
Contenido mínimo de la historia clínica, cuya responsabilidad en su
cumplimentación corresponderá a los profesionales que asisten directamente
al paciente: a) Documentación relativa a la hoja clínico-estadística; b)
Anamnesis y exploración física; c) Evolución; d) Órdenes médicas; e) Hoja de
interconsulta; f) Informes de exploraciones complementarias; g)
Consentimiento informado; h) Informe de anestesia; i) Evolución y
planificación de cuidados de enfermería; j) Aplicación terapéutica de
enfermería.
Usos de la historia clínica: Tienen acceso a la historia clínica los
profesionales asistenciales de la consulta dental que realizan el
diagnóstico o tratamiento del paciente. Asimismo, el acceso para fines
judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de
docencia obliga a preservar los datos de identificación personal del
paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que
quede asegurado el anonimato salvo que el propio paciente haya dado su
consentimiento para no separarlos. Y, cuando se trata de investigación
judicial, se estará a lo que dispongan los jueces.
Acceso a la historia clínica por personal de administración y gestión de la
consulta: Sólo pueden acceder a los datos y documentos de la historia
relacionados con sus propias funciones.
Conservación y responsabilidad. Conservación de la historia clínica: Durante
al menos cinco años a partir de la fecha de alta de cada proceso
asistencial, sin que sea obligatorio mantenerlo en el soporte original.
Responsabilidad de la custodia: Los profesionales sanitarios que desarrollen
su trabajo de forma individual son responsables de la gestión y custodia de
la historia clínica. En el resto de centros sanitarios será responsable de
la gestión y custodia la dirección del centro.
Acceso a la historia clínica: El paciente tiene derecho al acceso a su
historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.
Excepción al acceso a la historia clínica: El derecho de acceso no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho
de terceras personas que constan recogidos en la historia en interés
terapéutico del paciente. Tampoco podrá ejercitarse en perjuicio del derecho
de los profesionales participantes en su elaboración, pudiendo éstos oponer
al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
6.- Informe de alta. El paciente tiene derecho a recibir del centro
sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta
cuyas características, requisitos y condiciones serán determinadas
reglamentariamente. |